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心外方舟 || 命悬一线的心脏肿瘤

[ 2019-05-09 12:06 ]

----北大人民心外科完成巨大血管源性心脏肿瘤剥除术一例

谈及心脏肿瘤,第一次为公众所知是1559年一位意大利医生的报道,他既是一位外科医生,同时也是一名剖解学家。后续对于心脏肿瘤的个案报道也越来越多,直至1931年,Yates报道了9例原发性心脏肿瘤,并进一步对此进行了系统的阐述。具有历史意义一例心脏肿瘤是1934年Barns医生使用心电图和转移淋趋承的活检结果诊断了一例存在心脏肿瘤的患者,这也是第一例在死前诊断的心脏肿瘤。

在体外循环机发明以前,切除心脏内的肿瘤简直是无法想象的,心脏被认为是外科手术中最后一道难关。随着体外循环技术(什么是体外循环机:通过在主动脉、静脉插管转流,使用机器来代替自身心脏功能-即提供泵血动力和充分氧合,从而在此过程中使心脏停搏并充分休息,借此可以完成心脏内部手术)从动物实验中逐渐成熟,1953年5月6日美国John Gibbon为一名18岁巨大房间隔缺损的女大学生在使用人工心肺机转流26分钟后获得修补成功,开创了心脏外科新的篇章,也使心脏肿瘤能够完整且安全的切除成为可能。

心脏肿瘤可以分为两大类,分别是原发心脏肿瘤(来源于心脏本身的)和继发心脏肿瘤(由其他肿瘤转移至心脏的)。其中对于来源于自身的原发肿瘤大约75%是良性的,25%则是恶性的。其中位于左心房的粘液瘤占据良性肿瘤中的大部分比例,粘液瘤目前手术方案相对成熟且易于摘除,手术死亡率可控。另外,还有一些少见来源的原发肿瘤也偶有可见。近日澳门贵宾厅心外科陈彧教授团队完成一例难度极高的心脏肿瘤手术。

患者是一名62岁女性,主诉胸闷两年前来就诊,CT检查提示前纵膈占位,从CT报告上看到在升主动脉前、右心房前方以及右心室表面存在巨大的肿瘤压迫(图1),完善PET检查并无远处转移倾向。考虑心脏原发良性肿瘤可能性大,但心脏肿瘤位置特殊,体积巨大,并且与右房右室无清晰分界,手术剥离过程中可能导致心脏破裂。

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图1:黄色实线标注即为肿瘤断面,可见压迫右房和主动脉;

同时CT提示,肿瘤包裹右冠状动脉主干(供应心脏右房、右心室最主要的动脉血管),剥离过程中一旦损伤会有致命风险(图2);

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图2:图中黄色标记高亮白点即增强CT下的右冠状动脉,可见起近中段全程走行于肿瘤之间

在心脏外科、胸外科以及肝胆外科联合会诊后,终于于近日手术取出这个不定时“炸弹”。下图(图3)是术中打开心包后可见到的肿瘤,体积之大、位置之凶险都让大家为之一震。

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图3:图中黄色原点标记即肿瘤位置,占据心脏表面三分之二的面积,并且压迫右心房、右心室和主动脉;

手术过程中通过体外循环让心脏停跳,然后仔细剥离,并且完整保留了右冠状动脉毫无损伤,由于肿瘤侵及右心室,考虑无法直接缝合已经糟脆的心肌,术中陈彧主任果断使用牛心包补片覆盖缺损表面并且连续缝合边界加固(图4)。

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图4:黄色箭头为游离后的右冠状动脉,绿色箭头为加固右心室的牛心包补片;

整个手术历经5小时顺利完成。术后病理回报结果是血管源性肿瘤,心脏血管瘤非常少见,通常占原发心脏肿瘤的2.8%,可生长在任何位置,以室间隔和右心房多见。该肿瘤预后良好,手术切除后极少复发。这也是一例综合医院多学科肿瘤手术成功案例的典范!

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图5:完整摘除后的心脏肿瘤,其中黄色箭头即是右冠状动脉走行的肿瘤内部裂隙;


编辑:赵舟

审核:陈彧

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